Aanvraagformulier meetbeschikking

Bedrijf/instelling *

Aard van het bedrijf

Lozingsadres: straat *

Lozingsadres: plaats *

Postadres: straat *

Postadres: postcode *

Postadres: plaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Locatie lozingspunt(en) (EMF). Geef de locatie in RD-coördinaten als er geen adres bekend is. *

Ik vraag op basis van artikel 6 van de Verordening zuiveringsheffing en verontreinigingsheffing van het Hoogheemraadschap van Rijnland 2026 toestemming om bij de berekening van de vervuilingswaarde voor het heffingsjaar 2026 gebruik te mogen maken van gegevens die zijn verzameld met metingen, bemonstering en analyse (zoals staat in de Waterschapswet), en die zijn gedaan op het volgende, beperkte aantal etmalen:

Aantal etmalen (maximaal 1 jaar) *

De reden hiervoor is/zijn: *

Productieactiviteiten zijn gedurende het gehele jaar constant

Lage vervuilingswaarde van het afvalwater

Geringe spreiding tussen de etmaalsvervuilingswaarden

Andere reden, vul hieronder in

Als bij de vorige vraag de optie 'andere reden' is in gevuld, vul deze dan hier in.

De vervuilingswaarde van het afvalwater wordt vastgesteld d.m.v.: *

Uitvoeren van meetweken (gebruikelijke standaard)

Dagelijkse meting, bemonstering en analyse

Dagelijkse meting, bemonstering en beperkte analyse (kalenderbedrijven)

De tabel afvalwater coëfficiënten en bemonstering en analyse m.b.t. de lozing van overige stoffen (zware metalen, chloride etc)

Opmerkingen en/of toelichting

Op de volgende etmalen wordt niet geproduceerd en/of geloosd:

Zaterdag

Zondag

Feestdagen en vakantie

Als bij de vorige vraag 'feestdagen en vakantie' is ingevuld, vul dan hieronder de data in.

Hieronder kunt u eventueel nog documenten toevoegen: denk bv aan een monsternameschema, meetgegevens of correspondentie.

Sleep hier uw een bestand

Als u vermoedt of weet dat de omrekenfactor voor de verhouding tussen CZV en TOC bij uw bedrijf afwijkt, zoals beschreven in artikel 4 van de Verordening zuiverings- en verontreinigingsheffing Hoogheemraadschap van Rijnland 2026, dan kunt u dat hier kort motiveren. Wij nemen dan t.z.t. contact met u op.

Rapportage onderzoekgegevens *

Ik verzorg zelf met ingang van 1 januari 2026 de invoer van onderzoeksgegevens in de applicatie WebisMeet.

Ik verleen toestemming aan hieronder genoemde partij om met ingang van 1 januari 2026 de verkregen onderzoeksgegevens rechtstreekt digitaal (via Webismeet) aan het hoogheemraadschap van Rijnland te rapporteren.

Naam organisatie aan wie toestemming wordt verleend:

Ik verklaar dat ik bevoegd ben om de aanvraag voor de meetbeschikking te ondertekenen en dat ik deze duidelijk, volledig en zonder twijfel heb ingevuld. *

Ja

Met het versturen van dit formulier geef je toestemming tot het gebruiken en bewaren van de door jou ingevulde gegevens. Deze gegevens worden vertrouwelijk behandeld en uitsluitend gebruikt voor het afhandelen van je melding. Bekijk ook onze privacyverklaring.